Istituto Comprensivo 'Ugo Foscolo'
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> Autocertificazione Vaccini tramite mail o identificazione presso Istituto_primarie e secondarie > Autocertificazione Vaccini tramite mail o identificazione presso Istituto_primarie e secondarie
Responsabile del procedimento:
Direttore SGA
AL DIRIGENTE SCOLASTICO dell' IC "UGO FOSCOLO" ,
Il sottoscritto, visto Art. 75, D.P.R. n. 445/2000, Art. 76, D.P.R. n. 445/2000 relativo alle dichiarazioni mendaci,
Cognome
*
Nome
*
Codice fiscale
*
in qualità di
*
- Scegliere -
genitore esercente la responsabilità genitoriale
genitore separato
genitore divorziato
genitore con affido esclusivo
tutore
soggetto affidatario
dell'alunno
*
(nome e cognome dell'alunno)
Codice fiscale alunno
*
classe
*
della scuola
*
- Scegliere -
primaria di Vescovato
primaria di Ca de Mari
primaria di Grontardo
primaria di Ostiano
primaria di Pescarolo
secondaria di Levata
secondaria di Ostiano
secondaria di Vescovato
Residenza
residente in
*
(comune)(provincia) es: Vescovato (cr)
Indirizzo
*
es: Via ..., 14
Asl di appartenenza
*
Recapiti
domicilio digitale
*
mail
cellulare
*
comunicare tempestivamente variazioni di contatto
DICHIARA sotto la propria responsabilità e SI IMPEGNA a comunicare tempestivamente le modifiche
ai sensi e per gli effetti del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni con la legge del 31 luglio 2017, n. 119 recante: «Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale, di malattie infettive e di controversie relative alla somministrazione di farmaci.». (17A05515) (GU Serie Generale n.182 del 05-08-2017)
che il/la proprio/a figlio ha effettuato le seguenti vaccinazioni
si
no
anti-poliomelitica;
anti-poliomelitica; - si
anti-poliomelitica; - no
anti-difterica;
anti-difterica; - si
anti-difterica; - no
anti-tetanica;
anti-tetanica; - si
anti-tetanica; - no
anti-epatite B;
anti-epatite B; - si
anti-epatite B; - no
anti-pertosse;
anti-pertosse; - si
anti-pertosse; - no
anti-Haemophilus influenzae tipo b;
anti-Haemophilus influenzae tipo b; - si
anti-Haemophilus influenzae tipo b; - no
anti-morbillo;
anti-morbillo; - si
anti-morbillo; - no
anti-rosolia;
anti-rosolia; - si
anti-rosolia; - no
anti-parotite;
anti-parotite; - si
anti-parotite; - no
anti-varicella (solo per i nati a partire dal 2017).
anti-varicella (solo per i nati a partire dal 2017). - si
anti-varicella (solo per i nati a partire dal 2017). - no
il/la proprio/a figlio/a è esonerato dal sottoporsi alla seguente vaccinazione perché già immunizzato per malattia
si
no
specificare vaccinazione/i
la somministrazione della vaccinazione non sarà eseguita per la seguente motivazione
si
no
specificare vaccinazione/i
specificare motivazione
il/la proprio/a figlio/a è convocato per sottoporsi alla vaccinazione
si
no
Il sottoscritto s'impegna a comunicare l'aggiornamento dello stato di vaccinazione
specificare vaccinazione/i
la somministrazione della vaccinazione è stata differita per la seguente motivazione
si
no
specificare motivazione
Allegati
la documentazione comprovante l'adempimento degli obblighi vaccinali dovrà essere consegnata obbligatoriamente all'Istituzione scolastica, entro il 10 marzo 2018
a) Copia del libretto di vaccinazioni vidimato dalla azienda sanitaria locale o il certificato vaccinale o un’attestazione delle vaccinazioni effettuate, rilasciati dall’azienda sanitaria locale.
I file devono pesare meno di
2 MB
.
Tipi di file permessi:
gif jpg jpeg png pdf
.
b) Attestazione del differimento o dell'omissione delle vaccinazioni per motivi di salute redatta dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta del Servizio Sanitario Nazionale (art. l, co. 3);
I file devono pesare meno di
2 MB
.
Tipi di file permessi:
gif jpg jpeg png pdf
.
c) Attestazione di avvenuta immunizzazione a seguito di malattia naturale rilasciata dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta del SSN o copia della notifica di malattia infettiva rilasciata dalla azienda sanitaria locale competente ovvero verificata con analisi sierologica (art. 1, co. 2);
I file devono pesare meno di
2 MB
.
Tipi di file permessi:
gif jpg jpeg png pdf
.
Modalità di trasmissione dell'autocertificazione
Ai sensi dell’articolo 38, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all’Ufficio competente unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.
secondo la seguente modalità di trasmissione
*
- Scegliere -
inoltro telematico della richiesta con allegata c.i.
identificazione presso Istituto
secondo Decreto 82/2005 art 65 ; circolare 2/2017 Funzione pubblica art 3.3
e quindi allego carta d'identità
per invio telematico tramite posta elettronica e del presente form
I file devono pesare meno di
2 MB
.
Tipi di file permessi:
gif jpg jpeg png pdf
.
Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta
si
no
Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”, i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti e, secondo quanto previsto dall’articolo 48 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti richiesti dal decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73.
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Anno
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2022
2023
2024
2025
2026
FIRMA
Inviato da
admin.sito
il
Ven, 18/08/2017 - 23:08
URL (05/09/2017 - 08:40):
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